해마다 국민건강보험공단(이하 공단)에는 많은 국가의 보건의료 관계자와 학자들이 방문하고 있다. 이들이 우리나라를 방문하는 목적은 그들 국가에 건강보험제도를 도입하는데 우리나라의 건강보험을 모델로 삼기 위해서다.

이들 국가가 우리의 제도를 배워가려는 이유는 세계에서 가장 짧은 기간인 제도시행 불과 12년 만에 전 국민 개보험 시대를 개막하였고, 비교적 저렴한 비용으로 양질의 서비스를 제공하여 국민의 기대수명과 영아사망률 등 보건의료의 각종 지표에서 OECD국가의 평균을 상회하는 성과를 거두고 있기 때문이다.

문재인 대통령이 8월 9일 오후 건강보험 보장강화 현장 방문으로 서울 서초구 서울성모병원을 찾아 투병 중인 검사를 희망하는 배권환 군(오른쪽), 작곡가를 희망하는 이경엽 군의 손을 잡고 격려하고 있다. 연합뉴스

이렇게 역사가 짧은 우리 제도가 세계에서 우수한 제도로 평가 받으며 배움의 대상이 된 부분에 대해서는 국민의 한 사람으로서 당연히 자부심을 느낀다. 그러나 마음 한구석엔 두 가지의 큰 숙제를 안고 있어 마냥 우리 제도가 좋다고 자랑만 할 수 없다는 점도 부인할 수 없는 게 현실이다. 다름 아닌 불공정하고 불합리한 보험료 부과체계와 OECD국가 평균(80%)에 비해 낮은 건강보험의 보장성(63.4%) 문제이다. 다행히 정부는 이러한 문제의식을 갖고 최근 건강보험의 개혁방안을 마련하여 공표한 바 있다.

첫째, 소득중심의 보험료 부과체계 단계적 개편방안이 내년 7월부터 시행될 예정이다. 그동안 말도 많았던 일정소득 이하인 지역가입자에게 소득을 추정하여 부과하는 평가소득을 폐지하고 저소득자는 정액의 최저 보험료 부과, 재산 공제제도 도입 및 자동차에 대한 보험료 부과를 완화하게 된다. 또한 피부양자의 인정요건을 강화하여 무임승차 논란을 해소하고 직장가입자 중 보수 외 소득이 있는 가입자에 대하여는 단계적으로 보험료 부과를 강화해 나간다는 것이다.

두 번째로 지난 8월9일 정부는 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 실현하기 위한 건강보험 보장성 확대 종합대책을 발표하였다. 60%대 초반인 건강보험의 보장률을 2022년까지 70%까지 끌어올려 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하겠다는 것이다.

이를 위해 의학적으로 필요한 비급여를 급여(또는 예비급여)화하고, 선택진료비 폐지, 상급병실료 및 간병비 완화, 시범사업 중인 재난적 의료비 지원사업을 건강보험으로 제도화하는 한편, 지원대상도 4대 중증 질환 중심에서 모든 질환으로 확대할 계획이다. 이렇게 제도가 차질 없이 시행된다면 국민 의료비 부담은 18% 정도 감소하게 되고 비급여 의료비 부담도 64% 정도 감소하게 된다.

정부가 발표한 보장성 확대 정책과 관련하여 소요재원 추계와 재원확보 방안 등에 일부 이견도 있는 게 사실이다. 건강보험의 지속성이 훼손되지 않을까 하는 우려의 목소리일 것이다. 충분히 공감되는 부분이다. 다만, 수년 동안 60% 초반대에 정체되어 있는 낮은 보장성 때문에 국민들이 제대로 치료를 받지 못하고 있는 현실 또한 간과해서는 안될 문제이다. 따라서 건강보험의 지속가능성을 담보하면서 정부의 건강보험 보장성 확대정책을 차질 없이 시행하여 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 실현해 나아갔으면 하는 바람이다.

<원인명 | 국민건강보험공단 용산지사장>

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Posted by KHross

병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 문재인 대통령의 선언 이후, 여기저기서 기대와 불안이 섞인 움직임들이 나타나고 있다. 지난주에는 일부 의사단체 회원들이 모여 건강보험 개편안에 반대하는 시위를 벌였다. 하지만 전면 비급여를 철회하고 의료수가를 올려달라는 이들의 주장은 국민의 지지를 받지 못하고, 결국 이번 일부 의사단체의 ‘투쟁’ 역시 성공할 것 같아 보이지 않는다.

문제는 지난 100년간 한국 의사 사회가 이렇게 늘 ‘지는 싸움’만을 해왔다는 것이다. 한국 의사 사회는 우리나라 의료보장제도를 시작할 때 관행 수가의 55%에 불과한 낮은 수가를 채택한 것이 모든 문제의 원죄(原罪)라고 이야기한다. 이 주장은 의사 사회 내에서 서로 인용되면서 강화되어 ‘절대 진리’가 되었다.

의료 과정의 불친절, 과잉진료, 낮은 의료의 질 등 무슨 문제를 제기할 때마다 이 모든 문제의 근원에 ‘낮은 수가’가 있다는 것이다. 그 주장이 일견 타당할 수 있다. 하지만 이와 함께 이야기해야 할 것이 있다.

우선, 현실에 안 맞는 ‘강요된 낮은 수가’는 ‘독재’의 산물이었다는 사실이다. 박정희 정권은 낮은 수가만이 아니라 의료 부문에 대한 투자도 하지 않았다. 우리나라 공공 병상이 차지하는 비율이 10%조차 안되는 것도 그의 작품이다. 의사가 되는 데 들어가는 돈, 의료기관을 만들고 운영하는 데 들어가는 돈이 대부분 의사 자신에게서 나왔다.

5·16 군사쿠데타로 집권한 박정희는 민심 무마책의 일환으로 의료보장제도를 법제화하지만, 그 시행은 1977년이 되어서야 이루어졌다. 박정희 정부가 의료보험을 도입한 주된 이유도 국민의 기본권 보장이 아니라 ‘정권의 정당성 확보’였다. 박정희의 의료보험 시행은 비스마르크의 의도와 흡사한데, 1883년 비스마르크가 독일 노동자의 봉기를 미연에 방지하기 위해 유럽에서 제일 먼저 의료보험을 실시한 것처럼, 박정희 또한 사회보장제도를 통해 ‘노동 평화’를 사고자 했던 것이다. 이러한 전통은 전두환, 노태우 정권으로까지 이어졌다. 1988년 농어촌의료보험의 실시와 1989년 전 국민 의료보험시대의 개막은 정권의 보위와 정당성 확보를 위한 정치적 결정이었다.

그러나 더욱 큰 문제가 있다. 현재의 박정희식 의료보험체계는 고성장과 완전고용을 전제로 한 비스마르크식 제도이다. 따라서 고령화, 장기적 저성장, 낮은 고용률의 상황하에서 ‘비스마르크식 사회보장체계’는 더 이상 지속가능하지 않은 제도라는 점이다.

이쯤에서 다시 한번 명토 박아 두자. 먼저, 의사 사회가 그 독재정권에 얼마나 적극적으로 저항했는지 성찰이 필요하다. 또한 박정희 정권은 낮은 수가만을 강요하지 않았다. 실제로는 많은 비급여와 리베이트의 뒷문을 열어주는 방식으로 일종의 ‘담합 구조’를 만들어 냈다. 따라서 한국 의사 사회는 정부에 대한 비판 못지않게, 그간의 역사를 성찰하고 스스로의 변화를 각오하고 이뤄내야 한다. 그러지 않는 한 국민의 지지를 얻기 어려울 것이며 100년이 지나도 여전히 ‘지는 싸움’만을 계속할 것이다. 더욱이 어느 정권이 들어서더라도 의료보장체계의 개혁은 불가피한 상황이 되었다. 비스마르크와 박정희식 의료보장을 청산하고, 건강권에 기초한 보건의료체계 구축 싸움에 의사 사회가 국민과 어깨를 겯고 함께 행진하는 날을 고대해 본다.

<신영전 | 한양의대 교수>

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